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【ニュース】診療報酬詐欺か歯科医師ら逮捕

      2016/04/03

2016年2月6日(土)NHK NEWS WEB より

『暴力団組長らによる療養費の詐欺事件で、ほかにも千葉県の歯科医院の元院長らが組長らとともに治療回数を水増しするなどうその請求を繰り返し、診療報酬およそ360万円をだまし取ったとして、詐欺の疑いで警視庁に逮捕されました。
調べに対し元院長は容疑を認め、組長は否認しているということです。

逮捕されたのは、歯科医師で千葉県船橋市にあった歯科医院の元院長、重松武容疑者(58)ら11人です。
この事件は、住吉会系の暴力団組長、三戸慶太郎容疑者(50)らが、都内にあった接骨院で施術をしたなどとうその請求を繰り返し、自治体などから療養費をだまし取ったとして、詐欺の疑いで逮捕・起訴されたものです。
警視庁が調べを進めた結果、平成23年から25年にかけて、重松元院長らが患者の治療回数を水増しするなどうその請求を繰り返し、自治体から診療報酬およそ360万円をだまし取ったとして、詐欺の疑いで重松元院長ら6人を新たに逮捕し三戸組長ら5人を再逮捕しました。
診療報酬は、医師が「レセプト」と呼ばれる診療報酬明細書に、患者の名前や治療の内容などを記入して自治体などに請求するものです。
これまでの調べで、重松元院長らは、三戸組長らを通じてうその請求で使う健康保険証の名義人を集めていたとみられています。
警視庁によりますと、調べに対し、重松元院長は容疑を認め、三戸組長は否認しているということです。
警視庁は、だまし取った診療報酬が暴力団の資金源になっていた疑いもあるとみて調べています。』

レセプトとは?

レセプトとは診療報酬請求明細書の略で、病院が健康保険などの報酬を公的機関に請求するために提出する書類です。

歯科で保険診療を受けた場合、歯科医師はカルテに診療内容の記載を行います。

そして、受付で計算を行い、患者さんはその医療費の一部(自己負担割合によって異なる)を負担します。

歯科医師は患者さんに負担してもらった残りの医療費を公的機関に請求するのです。

その時に必要なのがレセプトです。

診療報酬詐欺とは?

診療報酬詐欺とは行っていない診療をレセプトに記載し、不正に医療報酬を手に入れることです。

特に今回のケースでは患者もグルになって不正に診療報酬を得ていたようです。

例えば、歯の定期健診に来た患者Aさん。

検査の結果、軽度の歯周病が認められ、歯石取りをするため3回来院し、治療を終了しました。

この場合、歯科医師は3回分の治療の診療報酬をレセプトで請求します。

しかし、診療報酬詐欺を行っている歯科医師は、来院回数を実際よりも多く記載し、行っていない治療を記載して診療報酬を多く得ていたということです。

診療報酬詐欺は気づけないのか?

今回のケースは患者もグルになって行っていたので、その報酬の一部が患者にも渡っていたことが考えられ見て見ぬフリだったと考えられます。

では一般の患者さんの場合は気づくことはできないのでしょうか?

気づく方法は”医療費通知のハガキ”です。

正直、診療内容に関する不正は気づくことが難しいです。しかし、来院回数についてはこのはがきで確認することができます。

自分が来院していない日に来院していることになっていたり、来院回数が異なっている場合は怪しいです。

診療報酬詐欺に気付いた場合

診療報酬詐欺に気付いた場合、その病院を管轄する保健所か保険証に書いてある保険者へ通報して下さい。

その時に注意することは

①匿名でなく実名で行うこと

②医療報酬詐欺の証拠(医療費通知のはがきや医療費の領収書など)

です。匿名では基本的に調査を行ってくれません。

まとめ

今回のケースは裏の社会とのつながりもあり特殊なケースといえるかもしれません。

しかし、いつも通っている歯科医院や医科の病院でおかしいと思ったらまずは病院に尋ねてみるか、保健所や保険者に相談されてみてください。

診療報酬詐欺は許される行為ではありません。

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